Formulario CHP — Serbima

Beneficio de Salud Complementario Hospital Clínico del Profesor

Inclusión / Exclusión

Tipo

Carga Exclusiva de Carga

Fecha de Vigencia

Antecedentes Socio

RUT

Apellido Paterno

Apellido Materno

Nombres

Cargas Adicionales

Se excluyen cargas FONASA nivel A por estar cubiertas por red estatal. (NO CHP)

RUT

Apellido Paterno

Apellido Materno

Nombres

Fecha de Nacimiento

Parentesco

Sistema de Salud